11 вопросов про МКБ-11. Отвечает Иван Мартынихин, врач-психиатр и эксперт фонда «Антон тут рядом»

UPD: 31 января 2024 года правительство РФ распорядилось остановить внедрение 11‑й версии Международной классификации болезней. Поэтому текст был обновлен, исправлен и дополнен.

В 2021 году Россия начала переход на МКБ-11 — новую версию Международной классификации болезней, которую разрабатывает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Полностью переход планировалось завершить к 2025 году. Предыдущая версия, МКБ-10, была разработана в далеком 1990 году. Основная задача обновленного и улучшенного классификатора — собрать и актуализировать возможности современной диагностики, ориентируясь на последние достижения науки. 

Чем отличаются эти версии МКБ, кто пользуется этими документами и как это влияет на жизнь аутичных людей в России? Рассказывает врач-психиатр Иван Мартынихин.

Приостановка перехода на МКБ-11 и диагностика аутизма

Одна из основных проблем диагностики аутизма в России заключается в том, что несмотря на принятый в 1998 году МКБ-10, врачи продолжают использовать устаревшие классификаторы. Например, МКБ‑9 была разработана в 1976 году: аутизм в ней относится к психозам и шизофрении, а понятие расстройств нейроразвития отсутствует — этим классификатором продолжают пользоваться многие врачи и сегодня.

Поэтому с приостановкой ввода МКБ-11 для диагностики РАС в России сейчас не происходит ничего критического: если врачи начнут использовать хотя бы МКБ-10 — это уже будет большой положительный шаг.

Несмотря на приостановку ввода МКБ-11, грамотные врачи смогут продолжать говорить семьям о РАС и ставить соответствующие диагнозы по МКБ-10: детский аутизм или синдром Аспергера. Эта классификация является достаточно адекватной для современного понимания РАС, и под нее подстроено все текущее законодательство и образовательные траектории.

Другой вопрос — медицинское образование. Есть риск, что приостановка ввода МКБ-11 может стать причиной для возврата к более реакционной политике и более устаревшему подходу к диагностике. Мы должны обсуждать актуальные научные представления, и важно, чтобы молодые врачи учились с ориентировкой на МКБ-11.

1. Что такое МКБ?

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) — статистический и классификационный перечень. МКБ регулярно пересматривается Всемирной организации здравоохранения. 

Зачем она необходима? Одинаковые клинические ситуации доктора в разных регионах мира, в разных учреждениях могут обозначать различными диагнозами: это снижает надежность, согласованность и воспроизводимость диагностики, затрудняет сбор статистики и внедрение в практику принципов помощи, сформулированных на основе научных исследований. Чтобы решить эту проблему, создали МКБ. С ней одинаковые случаи доктора должны обозначать сходным образом. 

В психиатрии проблема надежности диагностики обсуждалась с конца 60‑х годов. Оказалось, что в разных странах мира одни и те же названия психических расстройств, например шизофрении, использовали в существенно различающихся случаях; существовало множество различающихся национальных и авторских классификаций. Все это затрудняло внедрение в практическую работу достижений психофармакологии — в ту пору она развивалась особенно быстро. В 70‑х годах под эгидой ВОЗ стали проводить международные исследования диагностики и создали глоссарий терминов и краткие описания рубрик МКБ‑9 (1977). А в 90‑х для главы психических расстройств, принятой ВОЗ в 1990 году, МКБ-10 добавили подробные диагностические руководства — четыре руководства для разных ситуаций (клинической практики, научных исследований, детских психиатров, общеврачебной практики). 

Получается, для психиатров МКБ — это не только статистический перечень, но и диагностический инструмент.

МКБ не претендует на абсолютное знание, и выделение рубрик в ней — это лишь консенсус специалистов из разных стран мира; существующая на текущий момент договоренность о том, что и каким словом мы будем называть и какие критерии диагностики использовать. Чтобы не было самодеятельности и деятельности вразнобой. 

2. Кто пользуется этим документом?

Использование МКБ в России регламентируется приказами Минздрава. МКБ-10 была введена в действие на территории России с начала 1999 года. С этого времени вся отчетность медицинских организаций, сбор статистики о здоровье населения, обмен информации между учреждениями здравоохранения и другими государственными структурами происходит с использованием формулировок диагнозов из МКБ-10. 

На практике это значит, что доктор, работая с пациентом, должен сформулировать свое диагностическое заключение в терминах МКБ. Для пользователей медицинской помощи наличие для главы психических расстройств МКБ критериев диагностики создает прозрачность, а большая прозрачность должна повышать качество помощи: так мы можем проверить врача, насколько его диагностические заключения соответствуют МКБ. 

Мы можем спрашивать докторов: на что вы ориентируетесь при диагностике, почему вы дали такое заключение? И сравнивать его объяснения с критериями диагностического руководства. Например, аутизм — термин, который был придуман в контексте шизофрении, и часть психиатров в России его так и продолжает использовать — как обозначение одного из симптомов шизофрении. Хотя уже давно в мире его принято использовать в контексте расстройств нейроразвития. 

3. Может ли МКБ быть полезен людям, которые подозревают у себя то или иное расстройство? Или родителям?

С одной стороны, да. На основе критериев можно повышать бдительность и осведомленность врачей общей практики, педагогов, родителей и людей, подозревающих у себя то или иной расстройство. 

С другой стороны, диагностика психических расстройств исключительно клиническая. Не существует никаких стандартных лабораторных тестов или инструментальных методов, которыми мы можем что-то измерить в психическом состоянии. В отношении психических расстройств диагностика подразумевает взвешивание разных факторов и сепарацию психопатологии от социальных и психологических проблем. Это сложный процесс: должна быть существенная насмотренность, навык клинической диагностики. 

Самому себе или своему близкому диагноз психического расстройства без участия врача поставить сложно. Но зная критерии МКБ можно заметить «красные флажки» и обратиться к врачу.

4. Что изменится в разделе психических расстройств в МКБ-11?

Версия МКБ-10 была утверждена ВОЗ в 1990 году, МКБ-11 — в 2019 году. Получается, это самый большой перерыв между версиями МКБ за всю историю. За прошедшее время утекло много воды, поменялись концепции, накопились новые научные знания. 

Главу психических расстройств в МКБ-11 существенно изменили, вынесли из нее расстройства сна, часть сексуальных расстройств, существенно обновили внутреннюю структуру, ввели ряд новых и удалили некоторые устаревшие диагностические категории, обновили терминологию. 

Одно из важных изменений: появился раздел «Расстройства нейроразвития», теперь он оказался первым разделом в главе психических расстройств. Даже сама глава психических расстройств теперь называется «Психические, поведенческие расстройства и расстройства нейроразвития». В МКБ-10 такой концепции не было: были отдельные разделы умственной отсталости, нарушения развития и эмоциональных и поведенческих расстройств, начинающихся в детском возрасте.

В этом разделе также обновлена терминология: умственная отсталость теперь будет обозначаться «Расстройствами интеллектуального развития». Термин весьма удачный: меньше стигматизирует и лучше описывает суть. СДВГ в МКБ-10 вообще не было, он был гиперкинетическим расстройством в разделе поведенческих расстройств детского возраста. За последние 30 лет концепция СДВГ ключевым образом изменилась. Теперь мы знаем, что СДВГ может быть и у взрослых, что он начинается не обязательно совсем в раннем детстве, а может и в подростковом (в соответствии с критериями МКБ-11 — до 12 лет). В МКБ-11 СДВГ будет называться «Расстройство дефицита внимания гиперактивности».

5. Что произойдет с аутизмом в МКБ-11?

В американской классификации DSM‑5 уже в 2013 году вместо детского аутизма и синдрома Аспергера была введена новая рубрика «Расстройство аутистического спектра» (РАС). Этот диагноз лучше соответствует текущему научному пониманию аутизма, поэтому его также включили и в МКБ-11.

С введением в практику МКБ-11 в России официально появился новый для нас диагноз — расстройство аутистического спектра. 

Что означает «спектр» и чем он лучше? Спектр отражает особенность, характерную для всех психических расстройств. Когда стали более пристально смотреть на психические расстройства, оказалось, что они существенно отличаются по степени выраженности. И деменции, и умственная отсталость, и расстройства личности, и депрессии, и даже зависимости. Стали говорить про градации степеней тяжести, а потом — про спектры, континиумы. 

Как устроен спектр? В рамках одного диагноза люди могут существенно отличаться друг от друга, каждый из них имеет какой-то определенную выраженность нарушений или находится на определенном отрезке спектра между предельно слабой выраженностью признака и предельно сильной. Где границы синдрома диагностики Аспергера? А где детского аутизма? Вещь очень субъективная: кто-то в одном больше преуспевает, кто-то в другом. Получается, есть некоторая непрерывная шкала, где у каждого человека выраженность его способности коммуницировать и склонностей к повторяющемуся поведению будет меняться. Меняться она также может и со временем, по мере взросления человека. Это и формирует спектр выраженности аутизма. 

Общая рубрика и общие критерии упрощают диагностику, делают ее более понятной и прозрачной. 

6. Упростит ли МКБ-11 диагностику аутизма?

МКБ-11 даст более четкие и удобные критерии диагностики и дифференциальной диагностики аутизма, а как они будут использоваться на практике — это другой вопрос. 

Аутизм в несколько раз повышает вероятность того, что у человека могут быть сопутствующие психические расстройства. В МКБ-11 предусмотрена возможность постановки нескольких диагнозов. Кроме того, в диагностическом руководстве к МКБ-11, которое в настоящее время еще дорабатывается международным сообществом специалистов, предусмотрены подробные инструкции по дифференциальной диагностике между аутизмом и другими расстройствами нейроразвития, шизофренией и другими. МКБ-10 в этих разделах была не очень хорошо структурирована, в ней не были подробно были прописаны критерии разграничения.

МКБ-11 представляет собой сборник самых современных на текущий момент представлений и концепций. Но переход и их практическое использование во многом зависит от самих врачей и их обучения. 

7. Что произойдет с диагнозами людей, у которых уже стоял детский аутизм или синдром Аспергера?

Переход на новую классификацию сложен, трудоемок и длителен. Потенциально все диагнозы должны будут постепенно, при текущих посещениях врачей пациентами, поменяться на терминологию МКБ-11, в случае детского аутизма и синдрома Аспергера — на расстройство аутистического спектра. Но врачей нужно обучить, чтобы они умели это правильно делать. 

Сейчас, например, большая часть врачей достаточно неплохо владеют МКБ-10. Понятно, что с некоторыми искажениями, но владеют. В самом начале 2000‑х, когда происходил переход с МКБ‑9 на МКБ-10, было достаточно сложно: врачи пользовались специальными таблицами сопоставления с предыдущей классификацией, заучивали новые названия и коды. Это заняло несколько лет. 

8. Как будет происходить обучение врачей? 

Мы проводили опросы в Российском обществе психиатров для изучения диагностического мышления психиатров, в них участвовало порядка 1000 врачей. Оказалось, концепции классификации, с которой человек начинал работать, во многом укореняются на всю его жизнь в профессии. Если ты не читаешь, не узнаешь, не учишься новому, то очень сложно с одних рельс перейти на другие. У нас до сих пор трудятся много врачей и преподавателей в вузах, которые учились работать на МКБ‑9, принятой в 1976 году. Во многом они опираются на диагностические концепции МКБ‑9 до сих пор. 

Заботиться об образовании врачей должен Минздрав и его вузы, но, к сожалению, практика в России идет далеко впереди педагогики. Профессура оказывается более костной. 

У меня на глазах опыт перехода на МКБ-10, который начался в 1999 году. Тогда по рекомендациям Минздрава в ВУЗах в экзаменационные билеты для студентов лечебного факультета добавили прогрессивные вопросы с формулировками по МКБ-10. Но старые формулировки не убрали, и до сих пор в образовательных программах есть и то, и другое. Студенты оказались в дурацкой ситуации: им продолжают рассказывать про старые подходы середины XX века, это по-прежнему есть в билетах, диагнозы МКБ-10 им тоже объясняют, но недостаточно (хотя в своей работе с пациентами они именно МКБ-10 сейчас должны использовать). Кроме того, когда одни и те же вещи объясняются с разными названиями и концепциями, разобраться в них вдвойне тяжело. Получается, формально информацию по МКБ-10 в образовательные программы включили, но на самом деле, создали только путанницу. Важно было выбросить старое, но этого до сих пор не произошло. До сих пор на съездах психиатров звучат призывы наиболее возрастных и титулованных профессоров «вернуться» к советским («отечественным») классификациям, по которым они в свое время учились. 

Надеюсь, МКБ-11 ускорит процесс внедрения тем и вопросов по аутизму и СДВГ в образовательные программы. В МКБ-10 расстройства нейроразвития разрознены, и в обучении врачей лечебников (т.е. врачей для взрослых пациентов) аутизма нет до сих пор. Есть только умственная отсталость. 

Пока не очень понятно, как МКБ-11 будет внедряться на практике, в этом процессе может много быть подводных камней: ведь в процесс перехода на новую классификацию должны быть задействованы много ведомств: Минздрав, Минобразования, Министерство труда и социальной защиты и другие. Ведь множество нормативных документов опираются на формулировки диагнозов МКБ.

9. «Выбросить старое»: почему педагогика в сфере психиатрии оказывается менее гибкой?

К сожалению, в отечественной психиатрии до сих пор доминирует «клиническая парадигма». В клинической медицине, зародившейся в конце XVIII века, наиболее важным считается непосредственный практический опыт врача. Соответственно, чем больше опыта, тем более авторитетен врач, а молодые должны прислушиваться и не могут спорить с более опытными. Однако, с середины ХХ века стало понятно, что для многих длительно текущих и многофакторных заболеваний одного практического опыта врача недостаточно, он дает слишком много субъективных искажений, а многие вещи совсем не способен оценить. Более того, в современной, стремительно обновляющейся медицине, опыт может в некоторых аспектах только мешать врачу (например, в случае перехода на новую классификацию болезней, о котором мы говорили ранее). Поэтому появилась так называемая «доказательная медицина». В рамках ее концепции врач может действовать только исходя из принципов, имеющих подтверждения в качественных научных исследованиях. Соответственно, специалисты, мыслящие в клинической парадигме, опираются только на опыт своих более старых предшественников, а специалисты, использующие принципы доказательной медицины — на данные самых современных исследований. 

В связи с тем, что в Российской психиатрии наиболее ответственные посты, например, руководителей кафедр, занимают люди из клинической парадигмы, они всячески сопротивляются изменениям, отстаивая концепции, зародившиеся много десятилетий назад.

Поэтому оказывается, что внешние, «внесистемные» вмешательства, например, образовательные программы для врачей фонда «Антон тут рядом», оказываются очень эффективными. Фонд — не из институализированной образовательной среды. Мы отбрасываем все авторитеты и рассказываем о том, как сейчас в научном мире принято диагностировать аутизм. Не чьи-то авторские точки зрения, не «ленинградская» или «московская» школа, а общемировые принципы, на которых построены все качественные мировые научные исследования сегодняшнего дня. Получается современное, незамутненное «местячковыми» искажениями обучение. 

10. Как связаны новые клинические рекомендации и МКБ-11?

Да, помимо МКБ-10 и МКБ-11, а также диагностических руководств к ним, российским законодательством с 1 января 2022 года предусмотрено и использование врачами клинических рекомендаций по диагностике и лечению тех или иных расстройств. Это документы, которые создаются профессиональными организациями, а окончателько утверждаются Минздравом. 

Вместе с другими рекомендациями, в 2022 году вступили в силу новые клинические рекомендации по РАС. Пока они еще основаны на МКБ-10, но рекомендации пересматриваются каждые три года, и как только в России официально начнет использоваться МКБ-11, они будут актуализированы. 

Клинические рекомендации — это имплементация, внедрение на практическую работу принципов, описанных в МКБ. В них прописаны алгоритмы медицинской помощи, прописаны критерии качества оказания помощи. Если человеку поставлен соответствующий диагноз, органы, контролирующие качество медицинской помощи, самостоятельно или по просьбе гражданина, могут проверить соответствие оказанной помощи утвержденным клиническим рекомендациям. Внедрение клинических рекомендаций должно стать важным рычагом для улучшения качества медицинской помощи в нашей стране. Важно также помнить, что пациентские организации могут принимать активное участие в обсуждениях очередных пересмотров клинических рекомендаций, которые должны проходить открыто, на сайтах разрабатывающих их профессиональных сообществ (например, на сайте Российского общества психиатров). 

11. Сколько времени займет переход с МКБ-10 на МКБ-11? Что для этого необходимо?

Многие люди слышали из публикаций ВОЗ, что МКБ-11 вступает в силу с 2022 года. На самом деле это не так. Процесс перехода на новую версию МКБ — длительный и индивидуальный для каждой страны. Например, МКБ-10 утвердили в ВОЗ в 1990 году, в России эта версия МКБ начала действовать с 1999 года, а в США только с 2015 года (к счастью для американцев, у них есть своя классификация психических расстройств, и это не сказалось на качестве медицинской помощи, но до 2015 года в их классификации использовались коды МКБ‑9).  

В конце 2021 правительство России издало распоряжение с планом перехода на МКБ-11, который займет 3 года: сначала должны быть выполнены переводы диагностических руководств, потом обсуждение терминологии в рамках профессиональных сообществ, изменения всех связанных нормативных документов, пилотное использование и прочее. 

Поэтому, можно надеяться, что с 2025 года, если все будет хорошо и правительство не решит идти каким-то своим путем, МКБ-11 начнет использоваться в реальной практике в обязательном порядке. Но в любом случае, для людей с аутизмом получения необходимой образовательной траектории и социальной помощи будет зависеть от правоприменения новой классификации, подзаконных актов и изменений в многочисленных приказах целого ряда ведомств. 

Сама классификация, безусловно, передовая, но как ее использование будет выглядеть практике — посмотрим. 

— Ссылки на версии МКБ-10 и МКБ-11:
https://psychiatr.ru/news/181?fbclid=IwAR3wouSX1wMXN6snMhCKdefyGoqZjCsRDMH1SmptjUaF1MW2OHeUeXxsPkI

— Клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра»:
https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/594_1

— Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15.10.2021 № 2900‑р О плане перехода на МКБ-11:
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202110190004?index=1&rangeSize=1&fbclid=IwAR3xB9pCKC-Mfo2Pi2xjEYmc7E_8UzWsqk1hz2rEp-NGj5tmiI31eAx0Kco