«Каждый прием пищи — возможность что-то изменить»: 9 вопросов о расстройствах питания у людей с аутизмом
По усредненной статистике, около 70% людей с аутизмом имеют избирательность в еде либо расстройства питания.
Избирательность в еде — наиболее широко задокументированная проблема при РАС, связанная с питанием. По данным исследования 2017 года, у аутичных детей риск развития проблем с питанием в 5 раз выше, чем у нейротипичными.
Food Selectivity in Autism Spectrum Disorder, William G. Sharp, Valentina Postorino, August 2017
Почему нарушения нейроразвития так тесно связаны с расстройствами питания? Чем отличаются расстройства питания от расстройств пищевого поведения? Как отличить разборчивость в еде от клинического случая?
Разбираемся вместе с Сергеем Климчуком, врачом-психиатром и психотерапевтом.
Материал подготовлен по мотивам лекции в рамках курса «Ау» для родителей аутичных детей и взрослых. Присоединяйтесь! Ближайший курс начнется в апреле 2026 года.
1. Что такое расстройства питания?
Расстройства питания не связаны с обеспокоенностью весом, фигурой и образом тела. В отличие от расстройств пищевого поведения — анорексии, булимии и других.
К расстройствам питания относятся:
Пика — поедание несъедобного: бумаги, земли, мела, известки. Это может быть связано с дефицитом микроэлементов или сенсорной стимуляцией — поиском ощущений, которые можно получить от пережевывания или соприкосновения с материалами, не предназначенными для употребления в пищу. Это небезопасное поведение, с ним эффективно может помочь поведенческая терапия, в том числе АВА, а также медикаментозное лечение сопутствующего дефицита микроэлементов при его наличии (например, железа).
Патологическое пережевывание и срыгивание — состояние, при котором происходит обратный заброс пищи в рот после проглатывания. Это связано с нарушением синхронизации мышечных волокон, а не с поражением органов пищеварения.
Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ARFID) — значительное сужение рациона питания, которое влечет за собой нарушение энергетических потребностей организма, или приводит к существенному нарушению функционирования ребенка и семьи, чаще всего наблюдается у аутичных людей.
International Classification of Diseases 11th Revision
2. Ребенок не хочет пробовать новые продукты. Это расстройство?
Каждый ребенок в возрасте около 2 лет проходит стадию пищевой неофобии, когда с неохотой пробует новые продукты. Настороженность к незнакомой еде эволюционно предостерегает человека от того, чтобы съесть что-то ядовитое. Но постепенно ребенок расширяет пищевой рацион, знакомится с новыми продуктами, видит, что едят родители, и привыкает к этой еде.
Стадию пищевой неофобии проходят все люди.
Разборчивость и привередливость в еде, заметное ограничение количества и разнообразия продуктов, встречается у 14% людей.
ARFID — избегающее/ограничительное расстройство приема пищи — встречается у 1% от популяции в целом, но среди аутичных людей этот процент гораздо выше. При этом состоянии есть медицинские последствия, связанные с ограниченным питанием, например дефицит микро- и макроэлементов.
Если продуктов в рационе меньше и возникает их дефицит, то это может привести к недостатку микро- и макронутриентов.
3. Как отличить привередливость от ARFID?
Раньше в медицинской среде считалось, что нужно «просто подождать», чего бы это ни касалось: и аутизма, и расстройств питания. Но чем раньше начать программы помощи, тем больших результатов в адаптации удается достичь.
Дети без РАС проходят этап пищевой неофобии, и он заканчивается. У аутичных детей есть особенности обработки сенсорной информации от органов чувств, что приводит к нарастанию избирательности. Чем взрослее ребенок с аутизмом, тем сложнее ввести новые продукты в его рацион.
Разница между привередливым в пище ребенком и ребенком с ARFID заключается в том, что первый не будет морить себя голодом, а второй будет.
Dr. Gillian Harris, Clinical Psychologist. BA, MSc.PhD
Расстройства питания могут сильно влиять на здоровье, качество жизни и повседневное функционирование, но с грамотной поддержкой эти состояния можно улучшить и сделать жизнь человека и его семьи более комфортной и устойчивой.
Критерии отличий ARFID от пищевой избирательности:
- Нутритивная недостаточность.
- Продолжительность и динамика пищевого поведения.
- Динамика роста и физического развития.
- Социальная адаптация.
The Birmingham Food Refusal Service
4. Почему развивается ARFID?
1. Биологический фактор
Различия в сенсорной обработке информации обусловлены генетически: сенсорное избегание, сенсорный поиск, нарушения интероцепции, алекситимия. Как и на шум, люди реагируют на пищу по-разному. Вид, текстура, запах, цвет и другие стимулы могут вызывать отвращение или страх.
Ребенок не «проверяет родителей на прочность», отказываясь от еды.
Это особенности сенсорного восприятия и защитное избегающее поведение, которое предотвращает от столкновения с пугающими стимулами.
Nimbley et al., 2022; Mathew et al., 2022; Cermack, Curtin, & Bandini, 2010; Chistol et al., 2018
2. Когнитивная ригидность
Аутичному человеку важны предсказуемость и понятность среды, сложно понимать социальный контекст и справляться с ним. Человек стремится сохранить для себя понятную сферу — еду, а незнакомые продукты и новые сенсорные ощущения могут нарушать необходимую рутину.
Mayes & Zickgraf, 2019; Postorino et al., 2015; Zickgraf et al., 2022
3. Различия в социальной коммуникации и исполнительной функции
Саморегуляция, распознавание сенсорных ощущений, концентрация внимания, психическая гибкость и рабочая память тоже оказывают влияние на процесс питания.
Zhu & Dalby-Payne, 2019; Kinnaird et al., 2019
4. Лекарственные препараты
Некоторые лекарственные препараты могут влиять на аппетит и потребление пищи.
Cortese et al., 2013; Jobski et al., 2016; Mukherjee et al., 2022
5. Как развивается ARFID?
Наиболее изученные механизмы развития ARFID:
- отсутствие интереса к приему пищи и еде;
- усиленное сенсорное восприятия;
- страх неприятных последствий.
Бывает, что у человека с детства есть трудности с распознаванием сигналов голода и насыщения, или не интересна еда в целом: прием пищи не ассоциируется с удовольствием — это может быть обусловлено генетически.
При аутизме есть сложности с восприятием внутренних сигналов тела. Голод, жажду, эмоции, чувства различить бывает сложно. Человек ощущает дискомфорт, но не может разобраться, что конкретно его беспокоит, и пытается сообщить об этом доступным способом. Например, плачет или кричит. Некоторым людям сложно удерживать внимание на процессе приема пищи. Человек отвлекается, погасив острый голод, и еда перестает его интересовать.
Сенсорная чувствительность распространяется не только на вкус, но и на текстуру, температуру, запах и цвет. Имеет значение, насколько пища твердая, жидкая, с кусочками или без.
Среди аутичных детей встречается так называемая «бежевая диета»: макароны, хлеб, печенье и тому подобное. Почему именно такие продукты? Все они пресные, их проще есть, а их вкусовые и сенсорные ощущения предсказуемы.
Что будет, если есть один и тот же продукт?
Если человек ест только один продукт, он адаптируется к одному стимулу и отвыкает от других. При этом учится различать этот единственный стимул до мельчайших деталей, пробовать новые продукты и вкусы становится гораздо сложнее.
Например, ребенок ест только макароны, затем — только макароны одной марки. В таком случае рацион еще больше сужается.
У человека может сформироваться неприятная ассоциация с приемом пищи после столкновения с болью или тяжестью в животе. Из-за принуждения появляется страх, что заставят есть то, что вызывает отвращение, и в целом, еда и прием пищи — это неприятно и небезопасно.
Если человек подавился, отравился, испытал приступ аллергии — или был свидетелем подобного, то ему может быть страшно, что это случится снова. Поэтому он начинает избегать определенных продуктов, а затем — еды вообще.
International Classification of Diseases 11th Revision
6. Как врачи диагностируют ARFID?
Чтобы установить или исключить диагноз ARFID, врачи-психиатры и врачи-неврологи опираются на диагностические критерии.
— Значительная потеря веса или недостаточная по сравнению с нормой прибавка. Этот критерий не учитывает «бежевую диету», поскольку макароны и хлеб дают избыток веса. При ней нужно опираться на другие показатели.
— Значительная пищевая недостаточность: дефицит белков, витаминов и микроэлементов.
— Зависимость от энтерального питания или пищевых добавок: ребенок не может питаться сам.
— Заметно нарушенное психосоциальное функционирование семьи и стресс. Например, семья отказывается от поездки или похода в гости, потому что ребенок не будет там есть. Если вся жизнь семьи организована вокруг питания ребенка, то это повод пройти обследование и диагностику.
Что исключает ARFID:
— РПП (расстройство пищевого поведения) — ограничения в еде связаны с образом тела;
— религиозные убеждения, внутрисемейные запреты;
— материальное положение семьи и нехватка продуктов;
— соматические заболевания: неврологические нарушения, нарушения опорно-двигательного аппарата и ЖКТ.
International Classification of Diseases 11th Revision
7. Как помочь ребенку привыкнуть к новой еде?
От ARFID нет лекарства, но аутичным детям помогают поведенческие психобразовательные, социальные и инклюзивные практики.
Научиться пробовать и есть незнакомые продукты могут помочь когнитивно-поведенческий подход и ABA-терапия. Это долгий процесс: человеку нужно время, чтобы освоить совершенно новый навык.
Есть новую еду — как научиться писать другой рукой.
Что может помочь?
- Укрепление орально-моторных и сенсорных навыков
Если у человека есть трудности с тем, чтобы жевать и глотать, то нужно помочь их преодолеть в первую очередь.
- Уменьшение стресса, беспокойства и борьбы друг с другом
Напряженная атмосфера блокирует процесс научения. Вместо принуждения нужны понимание, принятие и время на адаптацию. Приятная и спокойная обстановка за семейными приемами пищи помогает пробовать и осваивать новое.
- Соблюдение режима питания
Дети с ограниченным рационом часто едят вне основных приемов пищи. Такие перекусы обнуляют возможность ввести новые продукты, потому что человек не успевает почувствовать аппетит. Интервалы между приемами пищи помогают развиться мотивации пробовать за столом новую еду. Режим питания полезен и тем, кто недоедает и тем, кто переедает. Он помогает человеку начать замечать сигналы тела.
Родители выбирают, где, когда и чем кормить, а ребенок решает, сколько съесть.
Также могут помочь семейная терапия и обучение родителей принципам поддерживающего кормления и стратегиям расширения рациона.
8. Как устроен процесс расширения рациона?
Процесс ввода в рацион новых продуктов может занимать несколько месяцев: сначала нужно время, чтобы привыкнуть к новым стимулам.
Следующие продукты вкусы ребенок воспринимает проще — уже есть опыт успеха, опыт адаптации без принуждения в доступном темпе; вкусовые рецепторы начали активироваться.
Preventing and Treating «Food Jags» The Journal of Pediatric Nutrition and Development, 2002
6 шагов к новым продуктам:
1. Толерантность к новой еде. Ребенок может находиться рядом с новыми продуктами, сидит за столом, выдерживает присутствие незнакомой еды.
2. Взаимодействие с новой едой. Помощь в приготовлении и сервировке снижает тревогу.
3. Понюхать новую еду. Постепенно — сначала на кухне, потом за столом, затем на тарелке.
4. Прикоснуться к новой еде. Руками, пальцами, губами, языком.
5. Попробовать новую еду. Положить в рот, пожевать, выплюнуть.
6. Прожевать и проглотить новую еду.
С чего начинать? Идеальный новый продукт:
- близок к тому, что ребенок уже ест;
- не имеет ярких и непредсказуемых вкусовых ощущений;
- принесет наибольшую пользу.
Ниже не рекомендация, а пример, который помогает понять идею поддерживающего кормления.
Хороший вариант — начинать с вареной курицы. Она пресная, ее можно смешать с чем-то знакомым, в ней много белка, необходимого для физического развития.
Не стоит в качестве нового продукта выбирать овощи. Обычно у детей с ARFID дефицит веса, а чтобы расти, им нужны белки, жиры, углеводы. У овощей сложные и непредсказуемые вкусы: один огурец горький, второй сладкий — для человека с ARFID это разные продукты.
Также ребенку с крайне выраженной избирательностью не нужно предлагать сразу целое блюдо, он не сможет его съесть. Блюдо — что-то непредсказуемое, в нем много продуктов, часть которых не видны.
Можно попробовать метод «пищевой цепочки».
Цепочка начинается с продукта, который ребенок ест и любит. Затем по чуть-чуть добавляются новые сенсорные стимулы. Например, сначала картошка фри одного бренда, потом — другого, затем домашняя картошка фри, затем нарезанный батат и так далее. Так рецепторы адаптируются к новым ощущениям, это помогает проложить путь и к другим продуктам в рационе.
9. Где искать информацию о расстройствах питания?
— «Малоежки. Как помочь ребенку, который слишком разборчив в еде», Дженнифер Фридман.
— «Избегающее/ ограничительное расстройство приема пищи. Руководство для родных и опекунов», Рэйчел Брайант-Во.
— «Когнитивно-поведенческая терапия избегающего/ограничительного расстройства приема пищи (ИОРПП)», Дженнифер Дж. Томас, Камрин Т. Эдди.
Расстройства питания у детей требуют от родителей большой включенности: от этого не существует «волшебной таблетки» или процедуры. Именно родители выполняют ежедневную работу по расширению рациона питания своего ребенка. Каждый прием пищи — возможность что-то изменить.
